The resident's electronic handbook ...

HEART

• Anti-Arrhythmic Drugs
• Beta-Adrenergic Antagonists
• Calcium Channel Antagonists
• Cardiac Dysrhythmias
• Digitalisation
• Digitalis Intoxication
• Endocarditis Prophylaxis
• Cardiomyopathy
• LOWN Classification
• Re-infarct risk / Recurrent myocardial infarction risk
• Pacemaker
• SWAN GANZ Catheter

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ANTI-ARRHYTHMIC DRUGS

                            
Drug Name                                                        
              initial iv   mainten.   maximal    Side Effects           Contra I.

Amiodarone    5mg/kg                  0.5-0.8    Potent.:Ca-Antagon.    AV-Bl.,Bradyc., 
(Cordarone)   slowly                  mg/kg/h    ß-Blocker, Digital.    Pregnancy

Atropine      0.5 - 2 mg                         Glaucoma Attack        Mitralstenosis 
                                                 Hyperthermia           Glauc.,Prostatic H.

Bretylium     5 - 10       1 - 2      10 mg/     initial NA-release 
              mg/kg        mg/min     kg/24h     Reduce dose if 
              slowly                             kidney insufficiency 

Diltiazem     0.3 mg/kg    0.1 - 1 
(Dilzem)                   mg/min

Disopyramide  2 mg/kg      0.4 mg/kg/h           Reduce dose if kidney
(Norpace)                                        insufficiency

Esmolol       0.5 - 2      50 - 300
(Brevibloc)   mg/kg        yg/kg/min

Flecainide    1 - 2                   during     Increase endocardial       only with Glc 5%
(Tambocor)    mg/kg                   24 hours   pacing thresholds          Crea Clearance 
                                                 Plas.digoxin levels+       <20ml/min/1.73 
                                                 bradyarrhyth.,+ beta       = 0.5 x dose
                                                 -Block=additive                                                                                                 
                                                 negatively inotropic

Isoprenaline               1 - 5                 Tachyarrhythmia 
(Isuprel)                  yg/min                Myocardial Ischaemia 

Lidocaine     0.5 -        15 - 60    -3 g/24 h  Mycard.depr., CNS, +       AV-Block III, 
              1mg/kg       yg/kg/min             beta-Bl. = reduced         bundle-branch block
                                                 Clearance

Mexiletine    2 - 3        3 mg/      700-1000   CNS, Hypotension,          AV-Bl., Kidney-, 
(Mexitil)     mg/kg        kg/30min   mg/kg/24h  AV-Blocks, Tremor          Liver insufficiency


Nifedipine    5-15yg/kg    10-20      30 mg/24 h
(Adalat)                   yg/min

Phenytoin     3.5 - 5                 750 mg/8h, Nystagmus,                 AV-Bl., Bradyca. 
(Epanutin)    mg/kg over              10 - 15    Cholestasis                Heartfailure
              10-20 '                 mg/kg

Propafenon    1 - 2                   QRS time   Fibrilla., Asystole        AV-Bl., Hypot. 
(Rytmonorm)   mg/kg                   > 20%      Orthostasis                Heartfailure

Procainamide  1.5 mg/kg    every 5    15 mg/kg   Reduce dose if
(Pronestyl)                minutes               Kidney insufficiency 
                           repeatable

Propranolol   0.5 - 1 mg              < 10 mg/   Asthma Attack              PAVK, COPD
(Inderal)     every 3 - 5'            30 min     Block,Hypoglycaemia        AV-Block,
                                                                            Heartfailure

Sotalol       0.2 - 1.5                          Reduce dose if
(Sotalex)     mg/kg                              Kidney insufficiency 

Verapamil     5 - 10 mg    2.5 - 5    1 mg/min   AV-Block, Hypotonia        AV-Block,
(Isoptine)                 mg/h                                             Heartfailure

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Beta Blocker

   
Name           Specificity     Hep.Met.       Dosage iv          Half-Life

Atenolol             K          low         2.5mg init., max.10mg   6-9h
(Tenormin)                                  0.15 mg/kg/20 min

Acebutolol       K  ISA  M      high        12.5 - 25mg slowly,     3-4h
(Prent)                                     max.75 - 100mg/d

Bisoprolol           K                                             10-12h
(Concor)    

Esmolol              K          low         0.25 - 0.5mg/kg         9min
(Brevibloc)                                 50 - 300 mcg/kg/min 

Metoprolol           K          high        2.5-10mg/2-10 min,      3-4h
(Lopressor)                                 max. 20 mg/d

Oxprenolol      b1  ISA  M                  1 - 2 mg                2-3h
(Trasicor)      b2                          repeat after 5-10min

Pindolol        b1  ISA         moderate    init. 0.4mg slowly,     3-4h
(Visken)        b2                          repeat after 20min 0.2mg

Propranolol     b1   M          high        1 mg                    3-4h
(Inderal)       b2          

Labetalol       b1   a          high        5 - 10 mg               3-4h
(Trandate)      b2                          0.5 - 2 mg/min

Sotalol         b1  III                     0.2 - 1.5 mg/kg         9-10h
(Sotalex)       b2

Legend:
K     = Cardioselectivity
ISA   = Intrinsic Sympathomimetic Activity
M     = Membrane Stabilization
III   = Class III - Anti-arrhythmic
a     = Also alpha-blocking properties
b1,b2 = Depending on Beta Receptor

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Calcium Channel Antagonists

               Anti-     Myocardial                 Vasodilatation            
            arrhythmic   Depressant       systemic     coronary     cerebral
Verapamil      +++          ++                +            +            +      
(Isoptine)

Diltiazem      ++           +                 ++           ++           ++     
(Dilzem)

Nifedipine      -           +                +++          +++          +++     
(Adalat)

Nimodipine      -           -                 ++           ++          +++     
(Nimotop)

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Cardiac Dysrhythmias

Sinus Bradycardia

• Atropine
• Isoprenaline
• Pace-maker

   
Sinus Tachycardia

• Rectify cause
• Beta Blocker (in the presence of Coronary Heart Disease (CHD))
• Digitalis (Heart failure)

   
Supraventricular Extrasystole

• Digitalis (in the presence of CHD with hemodynamic disturbances)
• Beta-Blocker (Attention: Heart Failure)
• Quinidine

   
Atrial Flutter, Atrial Fibrillation

• Verapamil (Isoptin) 2.5mg iv as a Bolus, max. 7.5mg for awake patients (see below)
• Beta-Blocker (Attention: Do not combine with Verapamil)
• Propafenon
• Cardioversion / Defibrillation in the presence of hemodynamic disturbances
• Chronic: Digoxin, Quinidine

   
Atrioventricular (AV) Heart Block during Anaesthesia

• reduce frequency: Adrenaline 5mcg iv repeat Bolus
• increase frequency : Phenylephrine 50-100mcg iv if hypotensive
• Esmolol 100 - 200 mg iv if normotensive

   
Supraventricular (SV) Tachycardia

• Propranolol: 1 - 10 mg i.v., in 0.5 - 1 mg increments
• Verapamil: 2.5 mg iv as a Bolus, max. 7.5 mg for awake patients. Attention: Volatile agents can cause Myocardial depression
• Propafenon
• Cardioversion / Defibrillation

   
SV-Tachycardia with Preexcitation-Syndrome (WPW, LGL)

• Valsalva Maneuver, Aortic pressure / Carotid pressure
• Procainamide: 1.5mg/kg i.v. (in the presence of VHF and WPW: Cardioversion)
• Propafenon (Rytmonorm): 1mg/kg iv
• Verapamil (see above)
• Propranolol: 1-10mg i.v., in 0.5 - 1mg increments
• Attention : No Digitalis, Do note combine Beta-Blockers and Verapamil !

   
Bradycardia Dysrhythmia and AV-Block

• Atropine: 0.5-1mg i.v.
• Isoprenaline: Start with 0.5 - 5mcg/min i.v.
• Pacemaker

   
Bradycardia and Hypotension in the presence of Beta-Blockade

• Atropine: 0.5-1mg i.v.
• Isoprenaline: Start with 0.5 - 5mcg/min i.v.
• Pacemaker
• Calcium (as Inotrope)
• Aminophylline: 4 - 6mg/kg i.v.
• Glucagon: (5 - 10mg)

   
Ventricular Dysrhythmia

• Hypoxemia ?, Hypercapnia ?, Myocardial Ischaemia ?, Central Catheter ?, Hypokalemia ?, Digitalis Intoxication ?
• Lidocaine Bolus: (1 mg/kg) i.v., Infusion 1 - 4 mg/min, Procaine
• Propafenon: 35 mg i.v. or
• Propranolol: 0.5 mg i.v. repeated
• Potassium (Aim: > 4mmol/l)
• Magnesium

   
Lengthened QT-Interval

• Attention: No Succinylcholine - it lengthens QT !
• Possibly aforementioned Beta block, possibly aforementioned left Stellate (ganglion) block
• Thiopental for induction
• Avoid: Lidocaine, Procainamide, Quinidine

   
Ventricular Extrasystoles caused by Digitalis Intoxication

• Lidocaine 1mg/kg iv
• Betablocker
• Magnesium
• Alternative : Phenytoin (Epanutin) 3.5 - 5mg/kg i.v. (max. 50mg/min)

   
Ventricular Fibrillation

• See: Resuscitation (REA) Figure

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DIGITALISATION

Quick saturation : 0.25 - 0.5 (-1.0) mg slowly iv, then in 4 - 6 hourly intervals 0.25 - 0.5 mg iv

Medium saturation : 1.0 to 1.5 mg po, then every 6 hours 0.25 mg po until compensation

Slow saturation : 0.5 - 1.5 mg po daily, divided into a number of single doses

Maintenance : 0.125 - 0.75 mg po/ day

Therapeutic plasma concentration : 0.5 - 2.0 ng/ml

Reduce dosage in the presence of :

Kidney insufficiency, liver insufficiency, pulmonary heart disease, CHD,
Hypothyroidism, Medicines (Erythromycin, Tetracycline, Quinidine,
Verapamil, Spironolactone, Amiodarone), Acidosis, Hypoxia.

Rule : Reduce digoxin dose by same % as reduction in clearance!

Contra-indications : AV-Block 2.°/3.°, Sinus Bradycardia, Sinus-Arrest,
Hypokalemia, WPW-Syndrome

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DIGITALIS INTOXICATION

Indications : AV - Blocks, Ventricular Extrasystoles (VES), Sinus Tachycardia (ST) decreasing

Plasma level : toxic > 3 ng/ml

Laboratory : Potassium, Magnesium, Calcium, Creatinine-Clearance, ABGA

Therapy :

• Remedy Hypokalemia / Hypoxia
• Lidocaine
• Atropine
• Phenytoin (Epanutin) 3.5 - 5 mg/kg iv (max. 50 mg / min)
• Digitalis anti-bodies (FAB-Fragments)
• Digitalis antidote BM (Attention : Extremely expensive); use your knowledge of approximate glycoside levels in the body to decide dose : 80 mg Digitalis antibodies bind 1 mg Digoxin. If glycoside levels unknown, administer ca. 6 injection bottles ( Demand 24-hour duty from clinical pharmacology !)
• Beta blocker

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Endocarditis Prophylaxis

I. St.n. Endocarditis and/or artificial valve :

(a) dental, oral and upper respiratory tract procedures,
   intubation, gastroscopy and bronchoscopy

(b) OPs of the large intestine, bile ducts, urogenital tract, rectoscopy, Holzknecht,
   bladder catheter, cystoscopy, curettage, birth, insertion or removal of an IUD

(c) Ops at infectious points (abscess, furuncle etc.)

For (a) and (b) :

Amoxicillin 3 g po 1 h before operation (1 x 4 Tbl. soluble in 750 mg)
            then 750 mg po every 6 h (7 doses), or
Amoxicillin 1 g iv 30 min. before operation, then 1 g iv every 8 h (5 doses)

For (c) :

Flucloxacillin 2 g po 1 h before operation, then 500 mg po every 6 h (7 doses)
or 
Flucloxacillin 1 g iv 30 min. before operation, then 1 g iv every 8 h (5 doses)

For penicillin-allergic patients:

For (a) :
Clindamycin 600 mg po 1 h before operation, then 300 mg po every 6 h (7 doses)
For (b) und (c) :
Vancomycin 1 g iv in a 1-hour infusion, beginning 1 h before operation
           then 1 g iv every 12 h (3 doses)

For hospitalized patients :              
Combine an iv dose of Amoxicillin (a + b procedures), or of Flucloxacillin 
(c procedures) with Gentamicin, 120 mg im/iv 30 min before operation, 
later 80 mg im/iv every 8 h (5 doses).

II. Known cardiac abnormality

For (a) und (b) :

Amoxicillin 3 g po 1 h before operation ( 1 x 4 Tbl. soluble in 750 mg)

For (c) :

Flucloxacillin 2 g po 1 h before operation

For penicillin-allergic patients :

For (a) + (c) :

Clindamycin 600 mg po 1 h before operation

For (b) :

Vancomycin 1 g iv in a 1-hour infusion, 1 h before operation

Note :

Amoxicillin : Clamoxyl ® Flucloxacillin : Floxapen®

Clindamycin : Dalacin-C ® Vancomycin : Vancocin®

Gentamicin : Garamycin®

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Cardiomyopathy

HOCM :

Increasing obstruction with:
increased myocardial contractility
reduced preload
reduced afterload

Decreasing obstruction with
decreased contractility
increased preload
increased afterload 

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LOWN Classification

I      < 30 PVC/h
II     > 30
III    Multifocal PVCs
IVa    PVCs in runs
IVb    Ventricular tachycardia
V      R-on-T phenomenon 

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Re-infarction risk and Mortality

                                 Time Interval                   Mortality                0 - 3 Months    4 - 6 Months     > 6 Months         %Tarhan u.                                                                       
Moffitt 1972         37 %            16 %             5 %            66

Steen u.                                                                        
Tarhan 1978          27 %            11 %            4,1 %           69

Rao, Jacobs u.                                                                  
El-Etr 1983          5,8 %           2,3 %           1,7 %           36

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Schrittmacher

1. Perioperatives Management des Patienten mit Schrittmacher

prä-operativ :

Schrittmacherausweis ?

letzte Kontrolle wann, wo, welches Resultat ?

(falls mehr als ein Jahr zurück und elektiver Eingriff : erneute Schrittmacherkontrolle)

Eigenrhythmus ?

Einschätzung Flimmergefahr

(erhöht bei Hypoxie, Elektrolytstörungen, Intoxikationen, Antiarhythmika)

bei möglichem Einsatz eines Elektrokauters intraoperativ :

Pacer Art, Seriennummer und Hersteller mindestens zwei Tage vor dem Eingriff dem Pacer-Labor im Haus mitteilen (chirurg. Assistent!)

intraoperativ : (insbesondere bei Einsatz Elektrokauter!)

Diathermie-ungestörtes Monitoring (Pulsoxy., Stethoscop, Radialispuls)

parat haben : Atropin, Isoprenalin, Magnet, externer Pacer (Herzsaal, oder transvenös, oder transoesophageal oder transthorakal, s.u.)

Batterie- Stelle mit abdecken um nötigenfalls schnell an die Pacer-Drähte zu gelangen

lieber Hot-Knife statt Kauter

Diathermie-Platte möglichst weit weg vom Schrittmacher

post-operativ :

nach jeder OP mit Gebrauch Diathermie Schrittmacherkontrolle !

2. Buchstaben - Code

                             Position                                        
      I            II           III              IV                V         
                             Kategorie                                       
   Kammer        Kammer       Art der        Programm-      Spezialfunktione 
    paced        sensed       Antwort        funktionen            n         
                                                            (tachyarrhyth.)  
V =           V =          T =           P =                B = Bursts       
Ventrikel     Ventrikel    getriggert    programmierbar                      
                                         (rate u./o.                         
                                         output)                             
A = Vorhof    A = Vorhof   I =           M = multiprogr.    S = Telemetrie   
                           inhibiert                                         
D = Doppelt   D = Doppelt  D = Doppelt   C = communicating  O = Keine        
              O = Keine    R = reverse   O = Keine          E = extern       
                           O = Keine                                         

Häufige Schrittmachersysteme bzw. Funktionen :

VVI : Ventrikel stimuliertes und gesteuertes System. Die Steuerung erfolgt über die R- Welle des Ventrikels. Es wird vorallem bei chronischem, bradycardem Vorhofflimmern und anderen bradycarden Rhythmusstörungen mit Verlust der Vorhof-Pumpfunktion eingesetzt. Es wird gelegentlich auch bei Carotis-Sinus- Syndrom (und intakter Vorhofsfunktion) implantiert, wenn der Schrittmacher auf Grund des 24-h EKG nur wenige Minuten pro Tag benötigt wird.

DDD : Bei diesem System werden sowohl Vorhof wie Ventrikel sequentiell stimuliert. Die Steuerung erfolgt über die P-Welle des Vorhofes wie auch über die R-Welle des Ventrikels. Geeignet ist dieses System für Fälle, in denen die Herzfrequenzregulation im Vorhof noch intakt ist und/oder eine gewisse Pumpleistung vom Vorhof erwartet werden kann. Neuere Modelle können bei intermittierendem Vorhofflimmern selbständig vom DDD Modus auf VVI und wieder zurück umstellen.

R-Funktion :

Sowohl VVI als auch DDD Systeme können mit einer R-Funktion (rate) erweitert werden. Ist die Herzfrequenzsteuerung durch den Vorhof gestört (z.B. Sick-Sinus- Syndrom oder Vorhofflimmern), kann sie über die Atemfrequenz oder über die elektrischen Ströme, die bei Erregung der Körpermuskulatur frei werden, erfolgen. Beide Mechansimen erlauben bis zu einem gewissen Grad bei körperlicher Anstrengung eine Herzfrequenzsteigerung. Die meisten Systeme sind atemgesteuert.

Hysterese :

Diese bedeutet, dass der Pacer bei unterschreiten einer minimalen Herzfrequenz mit einer höheren Stimulationsfrequenz einspringt; z.B. so, dass er erst bei einer Frequenz von unter 40 oder 50 einsetzt, dann aber mit einer Frequenz von 60 oder 70/Minute stimuliert.

3. Indikation für einen temporären Schrittmacher

symptomatische Bradycardie bei :

komplettem AV - Block

AV-Block 2.° Typ Mobitz II

Sinusbradycardie

Sick-Sinus-Syndrom

Adam-Stokes Anfall bei bi- und trifaszikulärem Block

perioperativ :

kompletter AV - Block

medikamentös bedingte Bradycardie (Beta-Blocker, Digoxin)

akuter, anteriorer Myocardinfarkt mit Mobitz II, da Gefahr eines AV-Block 3.°

Grenzfall : AV-Block II Typ Mobitz I

ventrikuläre Asystolie

4. Der Vorhofschrittmacher (APM)

asynchrone Betriebsart :

Frequenz am Pacer auf höhere Frequenz als Eigenfrequenz einst. Output und Sensitivity auf Minimum (Anschlag Gegenuhrzeigers.)

Gerät einschalten und Output lansam erhöhen bis wirksame Stimulation (= Reizschwelle)

bei längerer Stimulation gewöhnlich Stimulation mit doppelter Reizschwelle

5. Der sequentielle Schrittmacher (SPM)

asynchrone Vorhofstimulation :

Elektroden an Eingang 'ATR' (für atrium) anschliessen

AV-Intervall auf 0 stellen

gewünschte Frequenz einstellen

atrialen Output auf erforderlichen Wert einstellen

asynchrone Ventrikelstimulation :

Elektroden an Eingang 'VENT' anschliessen

ventrikuläre Sensitivität auf 'ASYNC' stellen

AV-Intervall auf 0 stellen

gewünschte Frequenz einstellen

ventrikulären Output auf erforderlichen Wert einstellen

QRS-inhibierte Ventrikelstimulation :

Ventrikelelektrode an Eingang 'VENT' anschliessen

ventrik. Sensitivität auf den zur Wahrnehmung des intrakardialen Potentials erforderlichen Wert einstellen

gewünschte Frequenz einstellen

ventrikulären Output auf erforderlichen Wert einstellen

asynchrone AV-Folgestimulation:

ventrikuläre Elektroden an 'VENT', atriale an 'ATR' anschliessen

ventr. Sensitivität auf 'ASYNC' stellen

ventrikulären Output auf erforderlichen Wert einstellen

atrialen Output auf erforderlichen Wert einstellen

gewünschtes AV-Intervall einstellen (ca. 120 msec.)

gewünschte Frequenz einstellen

QRS- inhibierte AV-Folgestimulation :

ventrikuläre Elektroden an 'VENT', atriale an 'ATR' anschliessen

ventrikulären Output auf erforderlichen Wert einstellen

atrialen Output auf erforderlichen Wert einstellen

gewünschtes AV-Intervall einstellen (ca. 120 msec.)

gewünschte Frequenz einstellen

ventrik. Sensitivität auf den zur wahrnehmung des intrakardialen Potentials erforderlichen Wert einstellen

6. Der transvenöse, ventrikuläre Pacemaker

Material Generator : Servomed Hellige (Materialraum 01)

Medtronic 5375 (Messwagen Saal 10)

Elektroden: (Spez.-Kath. Gang Ebene 0)

Thermo Pace Katheter: (Spez.-Kath. Gang Ebene 0)

Einstellung Demand-Pacing : Rate Bsp 70/min

Output anfänglich voll, dann reduzieren bis auf

2 - 5 mA über Reizschwelle

Sensitivität 1 - 2 mV

Merke : Ventr. Pacing ist immer Demand-Pacing, da bei fixer Einstellung und wieder auftretenden Eigenrhythmus die Gefahr besteht, dass in der vulnerablen Phase stimuliert wird.

7. Der ösophageale Pacemaker

Material

Generator : Servomed Hellige (Materialraum 01)

Oesophageale Sonde (Materialraum 01)

Einstellung

alle Knöpfe nach links drehen

Schalter 5 in Stellung Starr Ext bringen

gewünschte Frequenz einstellen

Amplitude aufdrehen, bis sichere Stimulation (Pulskontrolle)

das Anzeigefeld schlägt bei jedem abgegebenem Impuls kurz in das rote Feld aus.

8. Der transthorakale Pacemaker

Material Generator : Zusatzgerät zu Lifepak 8 (REA-Raum Notfallstation)

Elektroden : Quik Pace (REA-Raum Notfallstation)

Einstellung

I/O - Taste drücken

EKG - Elektroden anbringen

Schrittmacherkabel an Quik-Pace Kassette anschliessen

Quik-Pace Elektroden an Schrittmacherkabel anschliessen, gleiche Farbe für Elektrode und Stecker

Elektroden auf Patienten plazieren (a-p oder Defi-Position)

'Frequenz'-Knopf einstellen

'Impulsstärke' auf Minimum einstellen

Je nach Situation 'Non-Demand' / 'Demand' - Taste wählen

EKG - Ableitung mit stärkstem Signal wählen (ev. Amplitude ändern)

'Start/Stop'-Taste aktivieren

'Impulsstärke' langsam erhöhen

  

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SWAN GANZ Catheter

Possible Indications:

• Unstable angina pectoris
• Left trunk stenosis (> 90%) or equivalent (prox. RIVA + prox. Circumflexst.)
• Acute myocardial infarction
• Complications from a MI (VSD, Mitralinsuff.)
• Poor LV Function (EF < 30%)
• Two-valve surgery
• Replacement of the mitral valve
• Apparent cardiac insufficiency
• Severe pulmonary arterial hypertension (at rest)
• Repeat heart operation
• Major vascular surgery

'7-3' - Rule for fluid monitoring

Initial PCWP Fluid

< 10 mmHg 200 ml in 10 minutes

10-15 mmHg 100 ml in 10 minutes

> 15 mmHg 50 ml in 10 minutes

Reaction Therapy

PCWP increases > 7 mmHg Stop

PCWP increases 3 - 7 mmHg Wait 10 minutes

Always > 3 mmHg Stop

PCWP increases < 3 mmHg More fluid

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02/16/96 kaufmannm@ubaclu.unibas.ch